Badanie ginekologiczne, jak każde inne badanie lekarskie, składa się z badania podmiotowego i przedmiotowego. Zebranie dokładnego wywiadu zależy od zdobycia przez lekarza zaufania pacjentki, warunkującego udzielanie przez nią szczerych, prostych odpowiedzi. Jest to czasem trudne do osiągnięcia z uwagi na poruszanie sfery intymnej dla kobiety, powodujące jej zażenowanie, stanowiące zwłaszcza u młodych pacjentek trudną do pokonania barierę. Stąd wynika dla lekarza konieczność traktowania pacjentki uprzejmie, z poszanowaniem jej godności. Rozmowa powinna być prowadzona w sposób spokojny, rzeczowy i delikatny pomagający pacjentce w pokonaniu wewnętrznego skrępowania. Należy pamiętać, że konsultujący lekarz powinien przywitać się z pacjentką, przedstawić się i poprosić o zajęcie wskazanego miejsca. Zebrany poprawnie wywiad jest niekiedy decydujący dla określenia właściwego postępowania diagnostycznego i postawienia dobrego rozpoznania. Wskazaniem do przeprowadzenia badania ginekologicznego są objawy sugerujące istnienie patologii związanej z narządem rodnym kobiety. W celu profilaktyki chorób nowotworowych narządu rodnego lekarz ginekolog przeprowadza rutynowe badanie ginekologiczne (we wziernikach i badanie ,,per vaginam'' w odstępach jednorocznych. Rak szyjki macicy stanowi 60% wszystkich nowotworów narządów płciowych. Rak ten jest często wykrywany w granicach nadżerek we wczesnej fazie jego rozwoju, kiedy możliwe jest skuteczne leczenie. Bardzo istotne jest zatem poddawanie się regularnym badaniom profilaktycznym. Co roku notuje się w Polsce około 4.000 zachorowań na raka szyjki macicy i umieralność około 2.000 kobiet rocznie (1996r). Stawia to raka szyjki macicy na 4 miejscu wśród przyczyn zgonów na tle nowotworowym.
Badanie podmiotowe.
Najczęściej zgłaszanymi przez pacjentki objawami są: zaburzenia miesiączkowania, nieprawidłowe krwawienia z
dróg rodnych, bóle w podbrzuszu i śródbrzuszu, upławy, wybadane przez pacjentkę u siebie opory w jamie brzusznej lub w
sutku. Częstymi skargami pacjentek są także objawy związane z okresem około menopauzalnym, uwarunkowane wygasaniem
czynności jajnika. Główną przyczyną dolegliwości tego okresu są zaburzenia układu neuro-wegetatywnego. U młodych kobiet,
częstym powodem wizyty u lekarza ginekologa jest potrzeba uzyskania porady związanej z rozpoczęciem współżycia seksualnego
oraz chęć dobrania metody antykoncepcji. Przyczyną zgłoszeń są także wizyty kontrolne, mające na celu wykonanie badań
przesiewowych w kierunku wykrywania raka szyjki macicy i raka sutka.
Badaniu przedmiotowe
Oceniany jest wstępnie stan ogólny pacjentki, sposób jej zachowania się, wyraz twarzy, barwa głosu, budowa i masa ciała.
Lekarz prosi pacjentkę o rozebranie się od pasa w dół i ułożenie się na fotelu ginekologicznym, który umożliwia przyjęcie
przez kobietę pozycji najkorzystniejszej do badania. Badanie ,,per vaginam'' jest działaniem wykorzystującym pochwę, jako
naturalny otwór ciała, dla zdobycia informacji niezbędnych dla określenia stanu narządów miednicy mniejszej kobiety.
Dodatkowym źródłem informacji pomocnych w postawieniu rozpoznania może być badanie ,,per rectum''. Badanie narządu rodnego
powinno być zawsze połączone
z badaniem piersi kobiety, które podobnie jak macica, jajowody i pochwa są efektorami dla działania tych samych hormonów,
tj. głownie estradiolu, progesteronu, prolaktyny i oxytocyny.
Badanie oglądaniem rozpoczyna się od oglądania sromu. Drobne, hypoplastyczne wargi sromowe mniejsze oraz drobna łechtaczka, przerzedzone owłosienie łonowe wskazują na możliwość hypoestrogenizmu. Przerost warg sromowych mniejszych i łechtaczki, hyperpigmentacja sromu oraz obecność owłosienia o lokalizacji typu męskiego, wskazują na hyperandrogenizm kobiety i wymagają wykonania badań hormonalnych. Oglądaniem przedsionka pochwy oceniamy typ oraz stan błony dziewiczej. Jeśli pacjentka nie współżyła, i istnieje możliwość uszkodzenia błony dziewiczej podczas badania, przeprowadzane jest badanie ,,per rectum''. U podstawy warg sromowych, po obu stronach wejścia do pochwy znajdują się ujścia gruczołów przedsionkowych (Bartholiniego), będące źródłem wydzieliny zwilżającej przedsionek pochwy. Procesy zapalne mogą prowadzić do powstawania dużych, bolesnych ropni tych gruczołów. Opryszczka lub drobne brodawkowate wyrośla okolicy sromu (kłykciny kończyste) mogą świadczyć o infekcji wirusowej. Zmiany o charakterze owrzodzeń, egzofitycznych wyrośli i odbarwień nasuwają podejrzenie etiologii nowotworowej i powinny być dokładnie zdiagnozowane.
Wziernikowanie pochwy jest kolejnym etapem badania, które przeprowadzane jest przy użyciu sterylnych wzierników dwułyżkowych lub jednoczęściowych wzierników typu Cusco, w których dwie łyżki połączone są zawiasem. Po dobraniu odpowiedniej wielkości wziernika, badający rozchyla kciukiem i palcem wskazującym wargi sromowe pacjentki, a następnie wprowadza wziernik do pochwy. W przypadku wziernika dwułyżkowego, w pierwszej kolejności wprowadzana jest łyżka tylna. Łyżki wziernika powinny być wprowadzane w położeniu pionowym, a w trakcie lub pod koniec wprowadzania, powinny zostać obrócone do położenia poziomego. Warto pamiętać, aby przed wprowadzeniem wziernika zwilżyć go i ogrzać, np. pod bieżącą wodą, co zmniejsza doznania bólowe i ułatwia badanie dzięki relaksacji mięśni krocza. Następnie, po uwidocznieniu części pochwowej szyjki macicy we wzierniku należy dokonać oceny jej kształtu, wielkości, oraz wyglądu ujścia zewnętrznego kanału szyjki. Należy pamiętać że rak szyjki macicy, rozwija się najczęściej na pograniczu nabłonka płaskiego, wielowarstwowego, nierogowaciejącego pokrywającego tarczę oraz nabłonka walcowatego, gruczołowego, wyściełającego kanał szyjki macicy. Błona śluzowa kanału szyjki nie ulega złuszczaniu, ale w trakcie cyklu dochodzi do zmian w strukturze wydzielanego przez nią śluzu. Estrogeny powodują rozrzedzenie i zmianę odczynu śluzu na bardziej alkaliczny, ułatwiający przechodzenie plemników. W fazie owulacyjnej ujście kanału szyjki jest rozchylone, śluz jest najrzadszy, ciągliwy i ma zdolność tworzenia włókien o długości do 8 - 12cm. Rozmaz z kropli śluzu w czasie owulacji, tj. wysokiego stężenia estrogenów, krystalizuje w postaci liści paproci. Gdy po owulacji pojawia się progesteron, śluz staje się gęsty i kończy się jego zdolność śluzu krystalizacji. W przypadku cykli bezowulacyjnych z brakiem progesteronu, obecny wówczas tzw. hyperestrogenizm względny, powoduje utrzymywanie się krystalizacji śluzu szyjkowego także w II połowie cyklu miesiączkowego.
Prawidłowa tarcza szyjki macicy jest gładka i lśniąca, barwy bladoróżowej. W stanach chorobowych nabłonek walcowaty kanału szyjki może przemieszczać się na tarczę dając obraz tzw. nadżerki gruczołowej. Możliwe jest także w przypadku dużego niedoboru estrogenów ,,wpełzanie'' nabłonka płaskiego w głąb kanału szyjki macicy. W każdej z tych sytuacji dochodzi do przemieszczania się granicy nabłonków w stosunku do poziomu ujścia zewnętrznego kanału szyjki. ,,Tapetowanie'' ujść gruczołów nabłonka walcowatego przez nabłonek płaski prowadzi do powstawania torbielek retencyjnych, tzw. pęcherzyków Nabotha, będących dowodem samowygojenia się nadżerki. Nadżerka może być także następstwem zmian zapalnych lub poporodowych. Nadżerka najczęściej nie daje objawów ale może objawiać się klinicznie krwawieniem kontaktowym lub upławami. Nazywana jest stanem przedrakowym, bowiem nieleczona może przekształcić się w raka szyjki. Pełna diagnostyka nadżerki polega na wykonaniu badania cytologicznego, kolposkopowego, mikrobiologicznego oraz badania histopatologicznego wycinka z miejsca zmienionego patologicznie.
Wziernikowanie pochwy umożliwia pobranie wymazów diagnostycznych; tj.:
Po zakończeniu wziernikowania pochwy, podczas wyjmowania wziernika, dokonywana jest ocena ścian pochwy w celu wykrycia obecności patologicznych zmian, tj.: brodawczaki, raki i in. W przypadku znacznego obniżenia się ścian pochwy, w szparze sromowej uwidacznia się przednia ściana pochwy uwypuklona przez pęcherz moczowy lub tylna ściana pochwy uwypuklona przez bańkę odbytnicy. Polecenie zakasłania wydane pacjentce pozwala ujawnić u niej wysiłkowe nietrzymanie moczu.
W badaniu palpacyjnym oceniamy wstępnie wysklepienie jamy brzusznej, napięcie powłok, reakcje bólowe na ucisk i poszukujemy objawów zapalenia otrzewnej. Szukamy także oporów patologicznych mogących odpowiadać guzom macicy, jajnika lub jelit. Obecność wodobrzusza wskazuje na zmiany nowotworowe lub marskość wątroby. Badanie 'per vaginam' poprzedzone jest wcześniejszym opróżnieniem przez pacjentkę pęcherza moczowego. Przed wprowadzeniem 1 lub dwóch palców do pochwy badający jest zobowiązany do założenia jałowej rękawiczki. Wprowadzając palec środkowy, uciskamy ścianę tylną pochwy, stwarzając miejsce dla wprowadzenia palca wskazującego. Badanie narządu rodnego wymaga zwykle współdziałania obu rąk, dlatego jest nazywane badaniem dwuręcznym lub badaniem zestawionym. Lekarz stara się ująć macicę między palce dłoni wewnętrznej i zewnętrznej. ,,Dłoń wewnętrzna'' to ta, której palce znajdujš się w pochwie, podpierajšc lub unoszšc macicę ku górze, natomiast palce 'dłoni zewnętrznej' spoczywają nad spojeniem łonowym, uciskając powłoki jamy brzusznej. Podczas badania oceniane jest położenie trzonu macicy (przodozgięcie lub tyłozgięcie), jego wielkość, kształt, spoistość, ruchomość i bolesność. Badanie macicy będącej w tyłozgięciu jest znacznie trudniejsze. Niekiedy pomocnym jest wykonanie dodatkowo badania ,,per rectum''. W czasie badania ginekologicznego pacjentka powinna być rozluźniona, a ręce jej powinny spoczywać wzdłuż tułowia.
Trzon macicy ma wielkość małej gruszki, o długości 5-6cm, szerokości 4-5cm i grubości 3-3.5cm. Macica jest narządem hormonowrażliwym. Obecność macicy o małych wymiarach, tzw. macicy hypoplastycznej, wskazuje na możliwość hypoestrogenizmu u kobiety. Powiększeniu macicy towarzyszy zwykle zwiększony poziom estradiolu, mogący być skutkiem np. wczesnej ciąży. Prawidłowe napięcie macicy odpowiada napięciu mięśnia szkieletowego, natomiast macica ciężarna jest bardziej miękka. Nierówności obrysów trzonu macicy mogą być związane z obecnością łagodnych guzów macicy tzw. mięśniaków. Zawieszenie macicy w aparacie więzadłowym decyduje o ruchomości tego narządu. Bolesność towarzysząca poruszaniu macicą w trakcie badania, wskazuje na obecność zapalenia przydatków, przymacicz lub na endometriozę. Jajowody w stanie fizjologii są długie i cienkie i nie są wyczuwalne w badaniu ginekologicznym. Stan zapalny jajowodów powoduje silne dolegliwości bólowe i obecność badalnego oporu. Wysięk w jajowodzie charakteryzuje się obecnością miękkiego guza, odpowiadającego wodniakowi lub ropniakowi jajowodu. Jajniki są eliptycznego kształtu, długości ok. 30 mm i szerokości 20 mm, spoiste, nieco tkliwe przy ucisku. U kobiet otyłych jajniki mogą być niewyczuwalne. Kobiety o androgennej 'sylwetce hormonalnej' mają często powiększone jajniki, o wymiarach ok. 40mm x 30mm, co jest wynikiem obecności położonych podtorebkowo pęcherzyków oraz przerostu części rdzennej jajnika. Badanie palpacyjne przydatków wymaga wprowadzenia palców 'dłoni wewnętrznej' do sklepienia bocznego pochwy i uciskania nimi w kierunku przymacicz, przy jednoczesnym uciskaniu powłok brzusznych palcami 'dłoni zewnętrznej'.
Warto podkreślić, że estradiol wpływa na stymulująco na macicę powodując rozrost jej warstwy mięśniowej, zwiększa kurczliwość miocytów oraz proliferację komórek endometrium. W sutku estradiol powoduje rozrost przewodzików. Progesteron działa przeciwstawnie do estradiolu powodując zmniejszenie kurczliwości miocytów, zahamowanie proliferacji endometrium, a także dokonanie przemiany sekrecyjnej endometrium. W sutku, progesteron powoduje rozrost płacików i pęcherzyków gruczołowych.
Długotrwały brak przeciwstawnego do estradiolu działania progesteronu prowadzi do licznych nieprawidłowości w zakresie
funkcij i budowy narządu rodnego i sutka. Hormonem, który często zakłóca tę estrogeno-progesteronową równowagę jest
prolaktyna. Prostym objawem pozwalającym zdiagnozować nadmierne wydzielanie prolaktyny jest uciskanie brodawki sutka
ujawniające obecność wydzieliny mlecznej u kobiety nie będącej w okresie laktacji. Objaw ten dodatkowo podkreśla rangę
badania piersi, w łączności z badaniem ginekologicznym kobiety.